A partir del 1º de setiembre de 2011 los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) pueden acceder a tres modalidades de prestaciones de salud mental, en las que se distingue según grupos de edades.
Con fecha 23 de agosto de 2011 el Poder dictó el decreto No. 305/2011 a través del cual, se incorporaron al anexo I del catálogo de prestaciones -incluido en el decreto del No. 465/008, de 3 de octubre de 2008- un plan de implementación de prestaciones en salud mental en el SNIS. Complementariamente, el 18 de octubre de 2011 el Poder Ejecutivo dictó el decreto No. 366/2011, que estableció el financiamiento de dichas prestaciones mediante un incremento de las cápitas que abona el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las cuotas de afiliaciones individuales y las de convenios colectivos con que cuente el prestador.
1. Derecho a la salud mental
El establecimiento de un programa nacional de salud mental va en sintonía con la definición de “salud” dada por el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1946: “… un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”. El derecho a la salud, es uno de los llamados derechos humanos de segunda generación, los que también incluyen el acceso a la educación, a la vivienda decorosa y a las prestaciones de seguridad social, entre otros derechos. Son los derechos humanos de contenido económico, social y cultural, que requieren ejercicio del poder etático.
La Constitución de la República no consagra en forma explícita un derecho a la salud. El artículo 44 de la Constitución de la República establece que “El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes.”. Sin embargo, la premisa jusfilosófica del artículo 72, en conjunción con el artículo 332, conforman el marco constitucional de aplicación y de inclusión de los derechos inherentes a la personalidad humana y que por tanto quedan comprendidos dentro del alcance de nuestra Carta Magna.
2. Antecedentes
El Plan Nacional de Salud Mental, aprobado en el año 1986 fue promovido por un amplio movimiento desde múltiples sectores de la población organizada (grupos de familiares de personas con trastornos mentales, Universidad de la República, sociedades científicas y gremiales). De éste surgen la Comisión Asesora Técnica Permanente (CATP) y el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM). Asimismo, el organismo rector (MSP) del cuál emanan los lineamientos programáticos, trabaja conjuntamente con la Comisión Honoraria del Patronato del Psicópata creada en 1948, para dar un cuerpo de normas para el bien de los enfermos mentales. El siguiente mojón temporal está dado por una estrategia independiente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE/MSP) del año 1996 donde se proyectó y se desplegó un plan de salud mental a través de los Centros de Salud y Equipos de Salud Mental que obtuvo resultados disímiles. Los antecedentes más recientes del actual plan de salud mental comienzan a gestarse en el año 2005 cuando se crea la Coordinación de Salud Mental de ASSE-MSP. A partir de este punto es que el referido plan, alcanza un enfoque más sistémico y por tanto de impacto más global sobre la población. Finalmente en el año 2010 comienza a elaborarse el presente plan.
Dados los escasos antecedentes existentes en nuestro país, este plan se ve como una oportunidad de profundizar los estudios técnicos existentes. Se señala en los informes que justifican “Plan de implementación de prestaciones en salud mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud” que “resultará de gran importancia su implementación y monitoreo permitiendo obtener datos epidemiológicos, siendo estos un insumo de gran relevancia para el país. Permitirán realizar mediciones de impacto así como hacer el seguimiento y adecuación a las nuevas necesidades que pudiesen surgir”.
Resulta claro, entonces, que la experiencia a implementarse implica cierto dinamismo, lo cual quizás traiga consigo la necesidad de contemplar ciertas flexibilidades que el regulador tendrá que ir administrando.
3. Prioridades
El plan aprobado establece seis prioridades:
1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con las especificidades correspondientes a la niñez y adolescencia y por otra parte al adulto, incluyendo los aspectos instrumentales, psicológicos y sociales.
2. Que la atención psicológica es un derecho que progresivamente debe integrarse a las prestaciones universales de salud.
3. Priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de riesgo y las poblaciones vulnerables.
4. Actuar sobre aquellas situaciones más frecuentes para contribuir a facilitar el desarrollo saludable de niños, adolescentes y jóvenes.
5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia cuya atención puede actuar como prevención de situaciones posteriores de exclusión, violencia o muerte prematura.
6. Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de salud.
4. Jóvenes y adultos
La metodología de implementación –según describe el anexo acompañado en el decreto No. 305/2011- presenta una clara caracterización por tramos de edades correspondiente a las categorías de niños, adolescentes, jóvenes y adultos.
4.1. MODO 1
En este Modo son intervenciones grupales dirigidas a las siguientes poblaciones objetivo:
1. Familiares o referentes afectivos de personas con uso problemático de sustancias (cocaína, pasta base de cocaína).
2. Familiares de usuarios que tengan diagnóstico de esquizofrenia o trastorno bipolar grave.
3. Usuarios que hayan sufrido la muerte inesperada de un familiar (suicidio, accidente, muerte en la infancia o adolescencia temprana).
4. Usuarios que tengan un familiar o un vínculo cercano, que haya realizado intentos de autoeliminación en el último año.
5. Personas en situación de violencia doméstica.
6. Docentes de enseñanza primaria que consulten por temáticas vinculadas a su actividad laboral.
7. Docentes de enseñanza secundaria y técnica que consulten por temáticas vinculadas a su actividad laboral.
8. Personal de la salud, que consulte por temáticas vinculadas a su actividad laboral.
Los grupos son en principio abiertos a la entrada y salida de participantes, pero como excepción y por razones técnicas fundamentadas podrán ser cerrados. El máximo de integrantes será de 15.
A los grupos se accede libremente o por derivación. El coordinador del grupo entrevistará al postulante antes de los 15 días de efectuada la demanda, pudiendo el usuario comenzar en el grupo antes de realizada la entrevista. Si el coordinador entendiera que no es pertinente su inclusión en el Modo 1 lo derivará al comité de recepción o según considere.
La atención en grupo con carácter gratuito y hasta 16 sesiones anuales para cada usuario.
4.2. MODO 2
El objetivo de esta modalidad es brindar atención psicoterapéutica individual, de pareja, familia o grupal, dirigida a:
1. Usuarios con intentos de autoeliminación.
2. -Usuarios adolescentes y jóvenes a partir de los 15 años hasta los 25 años de edad inclusive y,
3. Docentes de enseñanza inicial, preescolar, primaria y de los Centros de Atención Integral a la Infancia y la Familia (CAIF), docentes de enseñanza secundaria y técnica y trabajadores de la salud.
Los prestadores deben contar con un Comité de Recepción que recibirá al usuario antes de los 30 días de planteado el requerimiento por el usuario. Luego de realizada la indicación por este Comité, la institución tendrá 30 días para dar inicio a la prestación. Esos plazos se reducirán a la mitad a partir de enero de 2013.
En caso de intentos de autoeliminación y consumo problemático de sustancias los tiempos de espera serán de hasta 48 horas y una semana respectivamente.
La modalidad de abordaje psicoterapéuticos (individuales, de pareja, familia o grupales) son determinados por las indicaciones del Comité de Recepción. Los grupos tendrán un máximo de 12 integrantes.
Los usuarios que abandonen el tratamiento deberán esperar un mínimo de seis meses para solicitarla nuevamente. En caso de finalización de un tratamiento, para solicitar nuevamente la utilización de la prestación del mismo Modo, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de dos años. Estas limitaciones no rigen para los casos de intentos de autoeliminación.
En es Modo se asegurará la atención individual, de pareja, familia o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario y con el copago preestablecido.
4.3. MODO 3
En este Modo el objetivo es proporcionar atención individual o grupal. Esta atención psicoterapéutica estará orientada a la rehabilitación de:
1. Usuarios con consumo problemático de sustancias: cocaína, pasta base de cocaína.
2. Usuarios con trastornos mentales severos y persistentes (TMSP). Comprende a portadores de Psicosis Esquizofrénica y Trastorno Bipolar.
El Comité de Recepción tiene un plazo de 30 días para analizar el caso y otros 30 días para iniciarse la prestación. En el caso de usuarios con consumo problemático de sustancias, los tiempos de espera no serán mayores de una semana.
Las prestaciones serán individuales o grupales de acuerdo a las indicaciones del Comité de Recepción.
Cada grupo tendrá un máximo de 15 integrantes. Las frecuencias se adaptarán de acuerdo a las necesidades de cada plan terapéutico, con un mínimo de una sesión semanal. Se podrá renovar los tratamientos de usuarios que requieran mayor tiempo que el estipulado en este Modo.
En este Modo se asegurará la atención individual o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario, con un copago menor al establecido en el modo 2. La prestación podrá renovarse hasta 144 sesiones.
5. NIÑOS y ADOLESCENTES
5.1. MODO 1
El objetivo de este Modo es realizar intervenciones grupales, o grupos talleres dirigidas a las siguientes poblaciones objetivo:
1. Padres (o familiares) con hijos en edad pre-escolar, escolar y adolescente (grupos-talleres de orientación en desarrollo y crianza).
2. Padres (o familiares o referentes afectivos) con hijos con discapacidad mental, física o trastornos del espectro autista.
3. Adolescentes (Espacios de intercambio).
4. Embarazadas primerizas.
5. Puérperas primerizas o pareja parental primeriza.
6. Madres dentro del primer año posparto con indicios de depresión.
7. Educadores y cuidadores de niños de la primera infancia (Grupos talleres de orientación).
9. Niños con dificultades en la inserción escolar.
10. Niños con indicación de intervenciones quirúrgicas (psicoprofilaxis quirúrgica).
Los grupos serán abiertos a la entrada y salida de participantes (como excepción y por razones técnicas fundamentadas se aceptarán grupos cerrados). Tendrán un máximo de 15 integrantes.
En este Modo los prestadores integrales asegurarán la atención en grupo con carácter gratuito y hasta 12 sesiones anuales para cada usuario.
5.2. MODO 2
El objetivo de este Modo es brindar atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia. Esta atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia estará dirigida a:
1. Madres deprimidas en el primer año de vida del niño.
2. Niños y adolescentes con dificultades de aprendizaje.
3. Niños y adolescentes con problemas situacionales o adaptativos: situaciones de violencia, abandono, pérdida de un familiar cercano o referente afectivo, separación de los padres, migración, dificultades de relación con pares, portadores de enfermedades orgánicas crónicas e hijos de personas con enfermedades mentales severas o adicciones.
4. Niños que tengan una intervención quirúrgica de alta complejidad.
5. Niños y adolescentes con intentos de autoeliminación.
Los abordajes serán individuales, grupales o de familia de acuerdo a las indicaciones del Comité de Recepción. Cada grupo tendrá un máximo de 10 integrantes. La reglamentación dispone que se propicie que los técnicos mantengan entrevistas periódicas con padres y educadores.
En el MODO 2 asegurarán la atención individual, grupal o de familia, hasta 24 sesiones anuales para cada usuario y con un copago preestablecido.
5.3. MODO 3
El objetivo de este Modo es proporcionar atención psicoterapéutica individual o grupal. La atención psicoterapéutica individual o grupal que incluirá entrevistas con adultos referentes, tendrá como población objetivo a niños y adolescentes con:
1. Dificultades de aprendizaje específicas no resueltas en el Modo anterior.
2. Situaciones de abandono, violencia sexual o intrafamiliar no resueltas en otros niveles del sistema de salud.
3. Discapacidad física, mental y trastornos del espectro autista.
4. Consumo problemático de sustancias psicoactivas (cocaína y pasta base de cocaína).
5. Trastornos disruptivos.
6. Trastornos del humor.
7. Trastornos de ansiedad.
Las prestaciones serán individuales o grupales de acuerdo a las indicaciones del Comité de Recepción. Cada grupo tendrá un máximo de 10 integrantes.
La reglamentación dispone que se trabajará con una frecuencia mínima semanal. En los casos en que sea necesario tratamientos con varios profesionales, se determinará por la necesidad singular de cada caso. También en este caso se dispone que se propicie incluir entrevistas con padres y educadores.
Los usuarios con dificultades de aprendizaje, discapacidad física, mental y trastornos del espectro autista serán atendidos en equipo interdisciplinario o con los técnicos que el Comité de Recepción indique (incluye al menos: fonoaudiología, psicopedagogía, psicomotricidad, maestra especializada y psicólogo).
En caso de abandono se deberá esperar un mínimo de tres meses para solicitar nuevamente el ingreso a la prestación.
De tratarse de usuarios con discapacidad física, mental y trastornos del espectro autista, se flexibilizará el cómputo de las inasistencias, primando el criterio de cuánto perjuicio puede ocasionarle la interrupción del tratamiento.
En este Modo se asegurará la atención individual o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario. En situaciones de discapacidad física, mental o trastorno del espectro autista, la prestación podrá extenderse a 144 sesiones.
Revista CADE, Doctrina y Jurisprudencia, Tomo XVII, Año 4, Junio 2012.